张文宏解读哈萨克斯坦不明肺炎：大概率还是新冠
近日，哈萨克斯坦出现不明原因肺炎一事引发大众热议。7月11日上午，复旦大学附属华山医院感染科主任、上海市新冠肺炎医疗救治专家组组长张文宏在社交媒体表示，哈萨克斯坦的不明原因肺炎大概率还是新冠肺炎。目前最为紧迫的是要迅速提高对新冠病毒的检测能力，加大疾病控制力度。
全文如下：
哈通社9日报道，该国患上不明肺炎的人数比确诊新冠肺炎的人数多2至3倍。10日，哈萨克斯坦累计确诊新冠肺炎病例54747例，死亡264例。该文在我国引发大众广泛焦虑。
根据哈萨克斯坦驻华大使馆解释，依据世界卫生组织的《国际疾病分类(ICD-10)》编码，当肺部CT显示出现磨玻璃阴影症状时，临床和流行病学诊断都会判定为新冠肺炎，但实验室测试并不支持这个诊断结果。
解读以上两段消息，可以认为是哈萨克斯坦出现了比较高的病原学阴性的肺炎，根据《国际疾病分类(ICD-10)》就会被诊断为不明原因肺炎。
其实在武汉早期病原学检测能力低下的时候也出现过这种情况，当时王辰院士抵达武汉时就指出病原性检测能力要快速跟上，否则会出现大量检测阴性的新冠肺炎，未经隔离可造成迅速传播。
我国方舱医院也是在这个背景下建造的。哈萨克斯坦目前的疫情进入快速增长期，从疫情曲线看存在骤上骤下的特征，说明实验室检测不稳定。
所以从大概率讲，还是新冠病毒肺炎，目前最为急迫的是要迅速加大检测对新冠病毒的检测能力，对不明原因肺炎的病例采用深度测序等技术予以明确病原，但最最关键的还是要迅速加大疾病控制力度。
新冠肺炎 | 狡猾的新冠病毒
文 / 健康时报全媒体平台记者李超然 刘玫妍
截至2月12日24时，全国新冠肺炎累计确诊病例59805例。大量的临床病例证实，有相当一批的核酸阴性病人，甚至数次检查都为阴性的病人，最终证实为感染者。而在这个等待确诊的过程中，由于没有被纳入确诊病人进行收院、隔离，造成了实际上的病毒传播。
“阴阳不定”的检测结果
浙江的李女士从浙江大学医学院附属第一医院出院了，不过说起发病的过程，她仍然觉得蹊跷和后怕。
“大年初一，还在发烧的老公突然觉得胸闷气急，到了发热门诊，医生给做了核酸检测，两次核酸检测都是阴性，但肺部CT拍出来，医生觉得不对劲，高度怀疑是新冠肺炎，我俩马上都被隔离起来。”她对媒体讲述了治疗经历，自己发烧的丈夫直到第三次核酸检测才测出阳性。
家住武汉市洪山区的刘霞（化名）也同样焦急，她告诉健康时报记者：“我爸妈一月底开始发烧，医生说是疑似新冠肺炎，2月2日，我们好不容易排到了核酸检测的机会，以为很快就能入院了，结果6号我们拿到结果一看，全都是阴性。”
无法一次性检测出核酸阳性的情况多地出现，已成为疫情防控中亟需解决的问题。
2月5日，在重庆市政府新闻办举行的新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作例行新闻通气会上，重庆市卫生健康委党委副书记夏沛提到，重庆市已出现多次咽拭子检测为阴性，最后通过肛拭子确诊为阳性的病例。
“这个病有个特点，并不是所有患病者都能检测出核酸阳性。”2月5日，危重症医学专家、中国医学科学院院长王辰院士在接受央视采访时也确认了这种情况：“对真是这个病的病人，只有30%~50%的阳性率。通过（采集疑似病患）咽拭子的办法，还是有很多假阴性的。核酸没有发现，但是实际上是的。”
诡异的病毒
目前采用的新型冠状病毒核算检测方法叫做荧光PCR（聚合酶链式反应）法，检测病人肺泡灌洗液、咽拭子、血液等样本中新冠状病毒核酸的含量，如果核酸含量超过某个临界值（即阳性结果），则认为该病人被新冠状病毒感染；如果样本中核酸含量低于某个临界值（即阴性结果），则认为该病人没有被病毒感染。
为何病毒可以“骗”过作为新型冠状病毒确诊检测“金标准”的荧光PCR法？中山大学附属第三医院感染科副主任林炳亮提出了三种可能性。
“首先，病程过程中新冠病毒的变化规律有待阐明，不同个体，或者同一个体疾病的不同阶段，病毒的变化可能不一样。”林炳亮提到，大多数病人以发热、干咳等症状为主，但是也有部分患者以消化道症状为主要表现，有些患者有较长的潜伏期，有些患者呈无症状感染状态，说明不同人、疾病不同阶段其病毒状态是不一样的。
发病时间也有影响，由于目前仍不能定量检测患者体内的病毒载量，所以很难判断其不同阶段的病毒状态。上面所说的早期检测核酸阴性，随着疾病进展又出现阳性的结果，如果排除检测误差，我们是否可以推测初期病毒量比较低，核酸检测就测不出来，所以阳性就偏低，但是随着时间推移，病毒负荷增加，就可能出现起初阴性、后来阳性的结果，这还需要更多数据来说明。
另外，是采集样本问题。新型冠状病毒肺炎主要侵犯下呼吸道，但也可累及其他器官系统，如胃肠道等。呼吸系统的标本可采集鼻咽拭子、痰、肺泡灌洗液等，胃肠道可采集粪便或肛拭子，在不同的样本中，病毒出现和持续的时间也可能不同。
林炳亮提到，目前在口腔和鼻腔取的咽拭子标本是最普遍的样本采集方式，但是病毒往往在下呼吸道，如果取样的部位不够深，采集到的拭子标本可能是不合格的，就可能出现阴性结果。
林炳亮提到，除病毒本身诡异之外，一些客观因素也增加了检测结果的不确定性，如试剂盒问题。由于疫情告急，病原体发现到试剂盒的开发，到应用于临床，时间很短，试剂盒的敏感度和特异性如何都需要进一步的验证。试剂盒的生产工艺不同，检测效能的稳定性也不一样。
难确诊带来的聚集性感染
“无法及时诊断，导致无法早期隔离，早期治疗给整个疫情的防控带来巨大的挑战。”林炳亮提到，确诊难，无论是因为检测慢还是检测结果不准，都会漏掉一些患者，而这些患者在被收治隔离前，不仅得不到有效治疗，还可能造成家庭、社区甚至医院的聚集性感染。
“我丈夫发热、干咳已经很严重了，CT都怀疑是新冠肺炎，但核酸检测阴性，医院说无法收治，一直在家里等着，现在我们一家人也出现了症状，我们好像也被感染了。”此前，多位武汉市民向健康时报记者反映了因未能确诊阳性而无法入院结果造成家人感染的问题。
一些CT诊断阳性的病人由于核酸检测结果为假阴性，漏诊后回到家里，很容易造成家庭和社区的聚集性感染。武汉大学中南医院影像科副主任张笑春曾介绍，“武汉市家庭聚集性发病越来越多，而且大多起病隐匿，一次甚至多次核酸阴性，无任何临床症状，如采取家居留观方式，必然造成疫情进一步蔓延。”
即使不居家隔离，这些没被确诊的患者在医院也是“隐形炸弹”。2月6日，天津防控指挥部召开新闻发布会，通报了一起一人导致973人隔离的案例。2月1日，患者因发热、咳嗽一周，到武清区人民医院发热门诊就诊。经胸CT检查后，综合判定为普通发热患者，在呼吸内科住院治疗。2月3日晚，武清区疾控中心对该患者进行了新冠病毒核酸检测，4日凌晨3：20结果显示弱阳性。2月4日下午再次采样送至市疾控中心进行核酸检测，结果为阴性。2月5日，市疾控中心再次取样检测，检测结果为阳性，后将该患者转至海河医院救治，成为第70例确诊病例。三天三次检测最终才确诊，导致武清区人民医院管控隔离人员973人，其中739人转到集中隔离点进行观察隔离，234名患者则实行住院隔离治疗。
疑似病患及时隔离
如今，病情确诊难已经给防控疫情带来沉重的压力。张笑春等专家呼吁，在没有确诊之前，对高度疑似病患及时收治、及时隔离，对于防控疫情来说就显得特别重要。
此前有专家呼吁用CT检查代替核酸检测。林炳亮表示，新冠肺炎在胸部CT上有相对特征性的表现，在试剂盒紧缺的情况下或者检测结果出来前，可作为临床诊断的重要手段，但是CT也不是特异性的，有些患者胸部CT检查也不是很典型，甚至有些轻症患者CT没有改变，所以CT检测并不能代替核酸检查的地位，提高检测结果的准确性可能还是要依靠试剂盒质量的改进和检测流程的规范，当然如果能尽快开发新的病原学诊断手段，如新冠病毒抗体的检查，可以作为有效的补充，弥补核酸诊断的不足。
国家卫健委2月5日发布的第五版新冠肺炎诊疗方案中，在“疑似病例”和“确诊病例”外新增“临床诊断病例”（限于湖北省内），即“疑似病例具备肺炎影像特征者”，这也意味着在湖北省内，CT影像结果可以作为“临床诊断病例”的判定依据。在一定程度上缓解了核酸检测可及性和准确率的问题。
此外，张笑春在接受健康时报记者采访时表示：“针对武汉地区的情况，在特定时间段内，我们讨论能否将临床上无症状、影像学有明显表现，且有接触史的、排除其他传染病因素下的患者，进行定点隔离，而非居家自行隔离。”
2月2日，武汉市新冠肺炎防控指挥部要求，全市各城区进行“四类人员”的集中收治和隔离工作。这四类人员是：确诊患者、疑似患者、无法排除感染可能的发热患者、确诊患者的密切接触者。武汉已有多家酒店被改造为新冠肺炎隔离点，截至2月8日，仍在继续征集宾馆、学校等场所，改造成集中隔离点。
新冠病毒传播力是多少？张文宏：接近于一个人感染四个人
近期，孟加拉国出现新冠肺炎疫情，目前防控形势十分严峻。 4月8日下午，我驻孟加拉大使馆与上海市外办联合组织抗击新冠肺炎疫情视频连线会，经上海市卫生健康委协调，上海新冠肺炎医疗救治专家组组长、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏出席会议。
会议期间，孟方提问：新冠病毒的传播力是多少？“我们听说这个病毒传播力是2-3，即一个人感染2-3人，其实远远小于其他传染病。那么怎么解释既然传播力小，但传播如此之快？”
张文宏解释，早期认为新冠肺炎病毒的传播力在2-3之间，现在所有人看到新冠病毒感染速度远远超过SARS，“我们发现传播力在3-4之间，我个人认为应该传播力接近4。”
为什么传播快？
张文宏表示，新冠病毒的无症状感染者比例在36-38%，“这一组病人的传播也非常厉害”。而且新冠病毒的潜伏期为1-14天，相较于SARS来说也更为长，造成它非常容易传播。“这个病在短期内不可能结束，德国专家说他们准备打两年抗疫战争，美国专家告诉我已经回不到出现疫情之前。整体情况还是不乐观，我希望疫苗早点到来。”
