新华社北京4月22日电国务院办公厅近日发文《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称《意见》)。
《意见》指出，《意见》是为了进一步完善职工互助共担基本医疗保险制度，更好地解决医保参保职工门诊保障问题，有效减轻医疗费用负担而制定的。
《意见》提出，要在习近平建设有中国特色社会主义新时代的指导下，全面贯彻党的十九大精神和党的十九届二中、三中、四中、五中全会精神，量力而行。坚持人人有责，人人享有，完善制度，引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立《意见》提出从五个方面建立和完善职工医保门诊互助保障机制的具体措施。
一、强化门诊互助功能。建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制，逐步将常见病、多发病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全部参保人员，保单范围内缴费比例从50%开始，可适当向退休人员倾斜。逐步扩大统筹基金支付的门诊慢性病和特殊疾病范围，将部分治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入互助保障。同时完善城乡居民医疗保险门诊统筹。支持被保险人凭处方在指定零售药店结算和配药。探索将合格的“互联网”医疗服务纳入保护范围。
二是完善个人账户统计方法。在职职工个人账户纳入个人缴纳的基本医疗保险费，原则上控制在本人缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金。退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额进行分配，分配额度按照《意见》逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。增加的统筹基金主要用于门诊互助和改善门诊治疗。
第三，规范个人账户的使用范围。个人账户主要用于支付医保政策范围内参保人员的自付费用。可用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的医疗费用，以及个人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。探索配偶、父母和子女参加城乡居民医疗保险的个人账户。依法规范医疗保险范围以外的支出。
第四，加强监督管理。严格执行医疗保险基金预算管理制度，加强基金审计和内部控制制度建设。加强对个人账户使用和结算的审计。加强医疗行为和医疗费用监管，严厉打击欺诈和保险欺诈。推进异地就医门诊费用直接结算。推进基层医疗服务体系建设。
第五，完善与门诊互助保障相适应的支付机制。基本医疗服务按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合；日间手术和符合条件的门诊特殊疾病，按疾病类型或疾病诊断相关分组支付。科学合理地确定医疗保险药品的支付标准。
《意见》要求省人民政府应当
